Formularz zgłoszenia niepożądanego działania leku

    1. Dane Pacjenta

    * Należy podać co najmniej jedną informację dotyczącą danych pacjenta.

    2. Dane osoby zgłaszającej

    Należy podać pełne imię i nazwisko oraz adres e-mail osoby zgłaszającej i oznaczyć kwalifikacje osoby zgłaszającej

    3. Dane na temat działania niepożądanego

    * Działanie niepożądane - opis szczegółowy

    Należy wypełnić pola lub oznaczyć możliwość wyboru w jak największej ilości sekcji w tej części

    4. Informacje o leku podejrzanym o spowodowanie działania niepożądanego

    * Charakterystyka leku

    Należy wypełnić pola lub oznaczyć możliwość wyboru w jak największej ilości sekcji w tej części

    5. Ważne informacje dodatkowe ułatwiające analizę zgłoszenia

    Podanie informacji w poniższych sekcjach może ułatwić analizę zgłaszanych działań niepożądanych.
    Dlatego zachęcamy do przekazania tych informacji.

    Objawy działań niepożądanych wywołanych w trakcie leczenia

    5.1. Jeśli wystąpił zgon

    5.2. Inne stosowane leki

    Leki wchodzące w interakcje z lekiem podejrzanym powinny zostać wymienione wyżej w sekcji 4

    Charakterystyka leku

    5.3. Historia medyczna

    Przebyte i współistniejące dolegliwości

    6. Zgłoszenie do organu kontroli leków

    * Twoje dane będą przetwarzane przez GRUPA INCO S.A., ul. Wspólna 25, 00-519 Warszawa w celu realizacji naszych prawnie uzasadnionych interesów - udzielenia odpowiedzi na pytanie zawarte w formularzu kontaktowym oraz zabezpieczenia ewentualnych roszczeń. Podanie danych jest dobrowolne, ale brak ich podania uniemożliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie zadane za pośrednictwem formularza. Dane mogą być ujawniane podmiotom świadczącym dla nas usługi. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.

    © 2026 Brodacid - Wszelkie prawa zastrzeżone